慢性阻塞性肺疾病的治疗该如何设置呼吸机参数

2017-08-21 22:22 常见问题

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)的概念是willi。于1963年提出的,他将临床主要症状表现为持续性呼吸困难,肺功能检查表现为气流持续阻塞的疾病称为COPD。之后,对COPD的概念和所包括的疾病进行了许多补充和修正。1997年中华医学会呼吸系统病学会参照欧洲和美国的有关诊断标准,制定了我国的COPD诊治规范,COPD被界定为具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿,部分支气管哮喘疾病,如果发展为不可逆的气流阻塞,与慢性支气管炎和肺气肿难以区别时.也可归为COPD.

各种呼吸系统疾病引起死亡最常见的直接原因就是呼吸衰竭,而呼吸衰竭的最主要病因就是COPD, COPD的发生与吸烟、大气污染、工作环境中的粉尘和烟雾及有害气体(如二氧化硫、氯气等)的刺激、遗传等因素有关。

慢性阻塞性肺疾病的治疗

2、COPD的机械通气治疗

(1)机械通气治疗的指征

对于COPD急性发作的患者,如果经过抗感染、扩张支气管、祛痰、氧疗、加呼吸兴奋剂等治疗措施后.呼吸功能仍无改善,或者进行性恶化,则应考虑进行机械通气治疗。合理使用机械通气治疗,能够显著地提高对COPD急性发作期的治疗效果。机械通气可以为COPD急性发作期患者提供适当的气体交换和氧合,纠正严重的呼吸性酸中毒,缓解严重的呼吸肌疲劳,改善呼吸窘迫的症状,恢复患者的神志,为抗感染、平喘等各种治疗创造良好的内环境。

机械通气的一般指征为:患者出现意识障碍;失去自主排痰能力;呼吸频率显著增高或呼吸变浅变慢;潮气量小于200一250mI;虽经过氧疗,但PaO:持续低于35一45mmHg; pH <7.20-7.25,存在严重的失代偿性呼吸性酸中毒;PaC仇持续升高。

一些终末期的COPD患者可能形成对呼吸机的长期依赖,靠呼吸机来维持生命,既增加了患者的经济负担,又浪费了医疗资源。因此,需要注意的是,在决定对COPD患者进行呼吸机治疗之前,应该对患者在纠正呼吸衰竭后能否最后脱离呼吸机,进行负责任的评估。这涉及医学伦理学的问题,还涉及许多复杂的社会问题。

(2)机械通气方式的选择

使用气管插管或气管切开,可引发一系列的气道并发症,增加与机械通气相关肺炎的危险性。通过近几年的研究,用面罩或鼻罩进行正压通气,可达到一定水平的气体交换和改善氧合的目的,因此在可能的情况下,可优先应用无创正压通气。

但如果应用无创正压通气后,患者的血流动力学不稳定,呼吸困难没有缓解.意识状况恶化,分泌物不能有效清除,则应及时改用气管插管或气管切开通气。而对于一些急性恶化,病情极其严重的患者,可直接用气管插管或气管切开通气。

(3)呼吸模式的选择

如果存在明显的呼吸肌疲劳,则应该使呼吸肌减少做功,以利于呼吸肌的恢复。但如果呼吸肌休息时间过长,也会导致呼吸肌萎缩和调节功能障碍。问题是可以预防患者呼吸肌萎缩和肌张力下降,所需要的呼吸肌最低做功水平是多少呢?

在实际的临床应用中,对于COPD患者开始进行通气治疗的阶段,常用辅助控制通气方式,仔细设置吸气流速、潮气量、PEEP,以减少患者的呼吸做功。事实上,控制通气(CV),辅助控制通气(AC)、同步间隙指令性通气(SIMV),压力支持通气(PSV)得到了很广泛的应用。其他模式如CPAP, BiPAP, MMV, VSV, PAV, PRV, PRVCV、高频通气、负压通气等,也可根据医生的经验进行应用。

(4)呼吸参数的调节

1、通气量:为了预防过度通气和引发auto一PEEP, COPD患者的常用潮气量为7一9m1/kg体重。
2、吸气流速:一般为601.PM,如果存在明显的auto一PEEP,可将吸气流速增大为】OOL.PM。
3、氧浓度:对COPD患者进行机械通气,氧浓度不宜过高,原则上以维持PaO2 > 60minHg或SaO2 > 90%为设定原则。开始通气时需要高浓度氧,也要及时调整到40%一50%以下。如果Pa02-直不升高,要寻找原因,不能长时间提高氧浓度。
4、吸呼比:I:E一般选择在1:2.5左右,呼气时间不能过短。
5、PEEP:适当的PEEP可对抗auto一PEEP,同时也不会影响呼吸力学和血流动力学。

(5)脱机

原则上在引发急性呼吸衰蝎的病因(通常为肺部感染)得到控制后,应及时调整机械通气的参数,逐步锻炼呼吸肌,加大自主呼吸在通气中的比重.使患者平稳地进人缓解状态,患者的呼吸能力恢复到适当水平,就应及时脱机。

COPD患者的脱机有时比较困难,最主要的原因是COPD患者患有长时间的慢性支气管炎、慢性哮喘,基础肺功能已经严重受损,经常合并肺气肿和肺心病,有的患者平时就已经处于慢性呼吸衰竭状态,伴有其他疾病,如心力衰蝎、肾功能衰竭。将无创通气作为脱机的过渡阶段.可以增加慢性呼吸衰竭患者脱机的成功率。